Bad Pharma : les problèmes du système

En 2012, Ben Goldacre, médecin, statisticien et vulgarisateur de talent, a publié Bad Pharma pour exposer les problèmes aussi graves que structurels que pose le fonctionnement actuel de la recherche médicale.
Son ouvrage a été traduit un peu partout en Europe, et jusqu’au Japon et en Corée. Une publication en français, un moment envisagée au Cherche Midi, n’a pas abouti. C’est donc avec la permission de l’auteur que je mets en ligne cette traduction de l’introduction de ce livre, dont la version originale est disponible sur son blog Bad Science.

Bad Pharma : Introduction

La médecine ne fonctionne plus.

Je crois sincèrement que si les patients et le grand public comprennent un jour ce qui leur a été fait, ce que les médecins, les chercheurs et les autorités de régulation ont laissé faire, ils se mettront en colère. Je vous laisse juge.

Nous nous plaisons à imaginer que la médecine se base sur l’épreuve des faits et les résultats de tests équitables. En réalité, ces tests souffrent souvent de profonds défauts. Nous nous plaisons à imaginer que les médecins connaissent bien les publications de recherche médicale alors qu’en réalité les laboratoires pharmaceutiques leur en cachent une bonne partie. Nous nous plaisons à imaginer que les médecins sont bien formés alors qu’en réalité une bonne partie de leur formation est financée par l’industrie. Nous nous plaisons à imaginer que les agences de régulations ne laissent entrer sur le marché que des médicaments efficaces, alors qu’en réalité elles approuvent des médicaments aux propriétés illusoires dont les données sur les effets secondaires sont tranquillement cachées aux médecins et aux patients.

Je vais vous expliquer le fonctionnement de la médecine à la page suivante, en un paragraphe qui va vous sembler si absurde et si ridiculement scandaleux que quand vous l’aurez lu vous penserez sans doute que j’exagère. Nous allons voir que c’est tout l’édifice de la médecine qui ne fonctionne plus, parce que les données que nous utilisons pour prendre nos décisions sont irrémédiablement et systématiquement déformées. Ce n’est pas peu dire, parce qu’en médecine, médecins comme patients, nous utilisons des données abstraites pour prendre des décisions dans la vraie vie, en chair et en os. Si ces décisions sont malavisées, elles peuvent entraîner mort, souffrance et douleur.

Il ne s’agit pas d’une simple histoire de méchants de bande dessinées, et ni de théories conspirationnistes. Les entreprises pharmaceutiques ne détiennent pas de secret contre le cancer, pas plus qu’elles ne tentent de nous tuer avec des vaccins.  Les histoires de ce genre possèdent, au mieux, un semblant de vérité ; nous savons tous, intuitivement, par les bribes que nous avons recueillies, que quelque chose cloche en médecine. Mais la plupart d’entre nous, médecins compris, ne savent pas exactement quoi.

Ces problèmes ont été protégés de la curiosité du public parce qu’ils sont trop complexes pour être résumés en une petite phrase percutante, ou même en trois mille mots. C’est au moins en partie pourquoi ils n’ont pas été réglés par les politiciens ; mais c’est aussi pourquoi vous avez entre les mains un livre de trois cents pages. Les personnes à qui vous devriez pouvoir faire confiance pour régler ces problèmes ont failli à leur responsabilités envers vous, et comme il faut comprendre un problème pour pouvoir le régler soi-même, ce livre contient tout ce que vous devez savoir.

Soyons clairs : ce livre tout entier est consacré à justifier méticuleusement tout ce que j’affirme dans le paragraphe suivant.

Les médicaments sont testés par ceux qui les fabriquent, avec des essais cliniques mal conçus, sur un nombre ridiculement faible de patients bizarres et non-représentatifs, puis sont analysés avec des techniques délibérément biaisées de façon à exagérer les effets bénéfiques des traitements. Sans surprise, ces essais ont tendance à produire des résultats favorables au fabricant. Quand les laboratoires pharmaceutiques ne sont pas contents des résultats des essais, ils ont parfaitement le droit de les cacher aux médecins et aux patients, et nous ne voyons donc qu’une image déformée des vrais effets des médicaments. Les agences de régulations voient passer la plupart des données, mais seulement au tout début de l’essai, et elles ne transmettent ces données ni aux médecins, ni aux patients, ni même aux autres branches de l’administration. Ces résultats déformés sont ensuite communiqués et mis en application de façon déformée. Pendant leur quarante ans d’exercice au sortir de la faculté de médecine, les médecins entendent parler des traitements qui fonctionnent par le bouche-à-oreille professionnel, par les visiteurs médicaux ou par les revues scientifiques. Mais parfois ces confrères sont, souvent sans le dire, à la solde des laboratoires, de même que les revues. Il en va de même pour les associations de patients. Et pour finir, les articles de recherche, que tout le monde considère comme objectifs, sont souvent en fait projetés et rédigés par des auteurs employés directement des laboratoires, en sous-main. C’est parfois même un seul laboratoire qui détient purement et simplement des revues scientifiques tout entières. En outre, pour certaines des questions médicales les plus importantes et les plus têtues, on ignore quel est le meilleur traitement, parce qu’il n’est dans l’intérêt financier de personne d’effectuer des essais cliniques. Ces problèmes sont toujours d’actualité, et bien qu’on ait prétendu avoir réglé beaucoup, ces tentatives se sont dans l’ensemble soldées par un échec. Ces problèmes persistent donc, et plus graves que jamais, puisqu’on peut faire semblant de croire qu’ils n’existent plus.

C’est déjà beaucoup, et les détails sont encore bien plus horribles que ce que ce paragraphe ne laisse penser. Certaines de ces histoires vous ferons douter sérieusement de l’intégrité des individus impliqués ; certaines vous mettront en colère ; certaines, je pense, vous attristeront beaucoup. Mais j’espère que vous en viendrez à comprendre que ce livre ne parle pas simplement de brebis galeuses. En réalité, des gens bien dans des systèmes pervers peuvent parfaitement perpétrer tranquillement des actes extrêmement dommageables à autrui, parfois sans s’en rendre compte. Les réglementations actuelles, qu’elles concernent les laboratoires, les médecins ou les chercheurs, encouragent les effets pervers, et il nous sera plus facile régler les problèmes de ces systèmes défectueux que de faire disparaître la cupidité de la face du monde.

Certains diront que ce livre est une attaque contre l’industrie pharmaceutique et bien évidemment, c’en est une. Mais ce n’est pas que cela, et ce n’est pas une attaque indiscriminée. Je soupçonne que la majorité des gens travaillant dans cette industrie sont fondamentalement des gens bien, et sans médicaments, pas de médecine possible. Les laboratoires pharmaceutiques du monde entier ont produit certaines des innovations les plus incroyables des cinquante dernières années, ce qui a sauvé un nombre phénoménal de vies. Mais cela ne les autorise ni cacher des données, ni à tromper les médecins, ni à nuire aux patients.

Aujourd’hui, lorsqu’un un chercheur ou un médecin vous dit qu’il travaille pour l’industrie pharmaceutique, il a souvent l’air discrètement gêné. Je veux m’employer à construire à un monde où les médecins et les chercheurs pourront se sentir franchement optimistes à l’idée de collaborer avec l’industrie pour améliorer les traitements et la santé des patients. Cela nécessitera de grands changements, dont certains sont attendus depuis très longtemps.

Comme ces histoires sont très préoccupantes, j’ai tenté de dépasser la simple description des problèmes. Lorsqu’il y a des solutions évidentes, je les ai données. Mais j’ai aussi inclus à la fin de chaque chapitre des suggestions sur les façons dont vous pouvez améliorer la situation. Elles sont adaptées à chacun de vous, que vous soyez patient, politicien, chercheur, dans une agence de régulation ou dans une entreprise pharmaceutique.

Mais surtout, je voudrais que vous gardiez une chose à l’esprit : ceci est un livre de vulgarisation. Les trucages et les distorsions décrites dans ces pages sont élégantes et compliquées, avec des détails fascinants. L’ampleur réelle de ce désastre meurtrier ne se révèle pleinement que lorsqu’on en a démêlé ces détails. Les bonnes pratiques scientifiques ont été perverties à une échelle industrielle, mais cela s’est fait lentement, et a évolué naturellement avec le temps. Tout cela été perpétré par des gens ordinaires, mais beaucoup d’entre eux ne savent même pas ce qu’ils ont fait. Allez les trouver, et expliquez-leur.

Le programme :

Ce livre a un cheminement simple.
Nous commençons par défendre notre thèse centrale : les études financées par l’industrie ont statistiquement plus de chances de produire des résultats flatteurs pour le médicament du financeur, ce qui est maintenant démontré sans l’ombre d’un doute par la recherche récente. Dans cette section, nous rencontrons pour la première fois la notion de « revue systématique ». Une revue systématique est un examen impartial de toutes les données disponibles sur une question. C’est le plus élevé des niveaux de preuve disponibles, et tout ce livre s’appuie sur des revues systématiques lorsqu’elles existent, les descriptions d’études individuelles n’étant là que pour vous donner une idée de la façon dont ces recherche sont menées et dont les méfaits sont accomplis.

Puis nous considérerons comment l’industrie pharmaceutique parvient à obtenir tous ces essais positifs pour ses médicaments. Notre première étape sera de recenser les résultats qui montrent qu’on peut tout simplement cacher les données peu flatteuses aux médecins et aux patients. Les laboratoires ont parfaitement le droit de mener sept études et de ne publier que les deux dont les résultats sont positifs, et cela arrive souvent. Qui plus est, cela se produit dans tous les domaines scientifiques et médicaux : depuis la recherche fondamentale en laboratoire où la publication sélective remplit les revues de résultats faussement positifs, ce qui fait perdre son temps à tout le monde, aux premières étapes des essais, où l’on enterre ce qui suggère que le médicament pourrait être dangereux, jusqu’aux essais de grande envergure utilisés pour orienter l’exercice clinique au quotidien. Comme tant de données d’essais cliniques sont cachées aux médecins et aux patients, nous ne pouvons pas avoir une idée claire des effets réels de traitements que nous utilisons tous les jours en médecine. Dans cette section, les exemples incluent des antidépresseurs, des statines, des anti-cancéreux, des pilules pour maigrir, et enfin le Tamiflu. Les gouvernements du monde entier ont dépensé des milliards de dollars pour faire des stocks de cet antigrippal par peur d’une pandémie, et pourtant les données sur la réduction des taux de pneumonie et de décès sont encore aujourd’hui gardées secrètes.

Nous avons ensuite à prendre un peu de recul pour nous demander d’où viennent ces médicaments. Nous couvrons le processus de mise au point des médicaments, du moment où l’on imagine une nouvelle molécule, en passant par les tests en laboratoires, sur des animaux, les tests sur l’homme et enfin les premières étapes d’essai clinique nécessaires pour montrer que le médicament marche sur des patients. Je pense que vous y trouverez quelques surprises. Des premiers tests sur des sujets humains, qui sont risqués, sont menés sur des sans-abri, mais plus encore, les essais cliniques tout entiers sont en voie de mondialisation, un phénomène nouveau apparu ces dernières années. Cela pose de graves problèmes éthiques, parce que les participants aux essais menés dans les pays en voie de développement ont souvent peu de chance de bénéficier de nouveaux médicaments vendus très cher, mais cela soulève également de nouveaux problèmes intéressants quant à la fiabilité des données.

Nous nous penchons ensuite sur la réglementation,et les démarches obligatoires pour mettre un médicament sur le marché. Nous verrons que la barre est très basse, que les médicaments doivent seulement démontrer qu’ils sont mieux que rien, même lorsqu’il existe déjà sur le marché des traitements très efficaces. Cela veut dire qu’on donne sans raison valable des pilules placebos à de vrais patients mais aussi qu’arrivent sur le marché des médicaments moins bons que les traitements déjà disponibles. Nous verrons que les laboratoires ne tiennent pas leurs promesses sur les études de suivi et que les agences de régulation les laissent faire. Nous verrons également comment les données sur les effets secondaires et l’efficacité des médicaments peuvent être cachées aux agences de régulation, et comment ces agences, de leur côté, gardent jalousement les données dont elles disposent loin des yeux des médecins et des patients.. Enfin, nous verrons tout le mal que fait cette culture du secret : la multiplicité des observateurs est souvent très efficace pour repérer les problèmes posés par les médicaments, et les agences de régulations ont laissé passer des dangers parmi les plus effrayants, qui n’ont finalement été identifiés que quand des chercheurs ont pu, de haute lutte, avoir accès aux données.

Nous ferons ensuite une visite guidée des « mauvais essais ». Il est tentant de croire qu’un simple essai clinique est toujours une évaluation juste d’un traitement. Bien sûr, s’il est fait correctement, c’est le cas. Mais un certain nombre de trucages, introduits progressivement au cours du temps, permettent aux chercheurs de surestimer et d’exagérer les bénéfices médicaux des traitement testés. Arrivés là, vous penserez peut-être que certaines de ces erreurs sont commises en toute innocence ; très sérieusement, et bien que j’en doute fort, c’est davantage leur subtilité qui m’intéresse. Mais surtout nous verrons que ces trucages sont faciles à voir et comment ceux qui auraient dû les empêcher, à chaque étape de la chaîne, des comités d’éthique jusqu’aux revues scientifiques, ont laissé les laboratoires et les chercheurs pratiquer ces falsifications.

Après une petite digression sur les façons de s’attaquer au problème des données de mauvaise qualité et des données manquantes, nous passerons au marketing, sur lequel la plupart des livres sur les laboratoires pharmaceutiques ont concentré leur attention.

Nous verrons alors que l’industrie pharmaceutique dépense des dizaines de milliards d’euros chaque année pour essayer de changer les décisions médicales des médecins. À vrai dire, elle dépense même deux fois plus en marketing et en publicité qu’en recherche et développement de nouveaux médicaments. Comme nous voulons tous que les médecins se basent sur les faits, et que les faits sont universels, il n’y a qu’une objectif possible pour ces dépenses colossales : fausser l’exercice médical fondé sur les faits.
Tout cet argent vient directement des patients et des gouvernements, c’est donc nous qui payons pour ce privilège. Les médecins exercent pendant quarante ans, avec très peu de formation continue après les études initiales. La pratique médicale se métamorphose en quarante ans, et pendant qu’ils essayent de suivre cette évolution, les médecins sont bombardés d’information qui viennent de publicités mensongères sur les risques et les avantages des nouveaux médicaments, de visiteurs médicaux qui espionnent les relevés confidentiels de prescription, de confrères payés en sous-main par les laboratoires, de « cours » sponsorisés par l’industrie, d’articles de revues « universitaires » indépendantes secrètement rédigés par des employés des laboratoires, et de pire encore.

Pour terminer, on verra ce que l’on peut y changer. Un médecin scrupuleux peut certes réussir à ignorer les tromperies d’une campagne marketing, mais les problèmes issus de la déformation des résultats affectent chacun d’entre nous, sans exception. Même le médecin le mieux payé du monde ne peut baser ses décisions thérapeutiques vous concernant que sur les résultats rendus publics auquel il a accès, et personne n’a de tuyau privilégié. Si les résultats sont déformés, nous sommes alors tous exposés à des souffrances, des douleurs et des morts qui auraient pu être évitées. C’est le système tout entier qui doit être réparé et en attendant, nous sommes vraiment tous dans le même bateau.

D’une certaine façon, c’est un domaine où il faut déjà tout savoir pour comprendre comment tout influe sur tout. Je me suis donné du mal pour présenter les idées dans le bon ordre, mais si vous êtes totalement néophyte, vous verrez sans doute plus de connections (et vous vous indignerez encore plus) à la deuxième lecture. J’ai supposé que vous ne connaissez pas du tout le sujet. Mais j’ai aussi supposé que vous êtes disposé à vous creuser les méninges de temps en temps. Certains trucs sont compliqués. C’est exactement la raison pour laquelle ces problèmes ont été ignorés jusqu’ici et la raison d’être de ce livre. Si vous voulez prendre quelqu’un la main dans le sac, il faut déjà comprendre ce qu’il fait.

© Ben Goldacre, 2012.


Pour aller plus loin :

La campagne Alltrials qui depuis son lancement en 2013 a énormément fait avancer la situation, entre autres auprès des autorités européennes.

Une présentation TED de Ben Goldacre sur le même sujet (sous-titrée en français)

Publicités

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s